คำนำหน้าชื่อผู้ป่วย -
อายุ - ปี
เพศ (จากระบบ) ชาย หญิง
คนไทย
เลขบัตรประชาชน (ปรับformat) -
แรงงานต่างด้าว
ชาวต่างชาติ
ประเทศ -
เลขที่หนังสือเดินทาง -
สิทธิการรักษา
บัตรทอง
ข้าราชการ
ประกันสังคม
แรงงานต่างด้าวขึ้นทะเบียน
ไม่มีหลักประกัน
ประกันอื่นๆ (ถ้ามี)
ประกันท่องเที่ยว ประเทศ -
ผู้ประสบภัยจากรถ
ประเภทรถ - ทะเบียนรถหมวด -
เลขทะเบียน - จังหวัด -
สภาพผู้ป่วย
ประเภทผู้ป่วย
บาดเจ็บ/อุบัติเหตุ
ป่วยฉุกเฉิน
| Time |
Vital signs |
Neuro Signs |
DTX |
| T |
BP |
PR |
RR |
E |
V |
M |
| - |
- |
-/- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
ความรู้สึกตัว
รู้สึกตัวดี
ซึม
หมดสติปลุกตื่น
หมดสติปลุกไม่ตื่น
เอะอะโวยวาย
การหายใจ
ปกติ
เร็ว
ช้า
ไม่สม่ำเสมอ
ไม่หายใจ
บาดแผล
ไม่มี
แผลถลอก
ฉีกขาด / ตัด
แผลฟกช้ำ
แผลไหม้
ถูกยิง
ถูกแทง
อวัยวะตัดขาด
ถูกระเบิด
กระดูกผิดรูป
ไม่มี
ผิดรูป
อวัยวะ
ศีรษะ/คอ
ใบหน้า
สันหลัง/หลัง
หน้าอก/ไหปลาร้า
ช่องท้อง
เชิงกราน
Extremities
ผิวหนัง
Multiple injury back
การช่วยเหลือ
ทางเดินหายใจ /การหายใจ
ไม่
เปิดทางเดินหายใจ
ใส่ Oral airway
ให้ O2 canula/mask
Ambu bag
Pocket Mask
บาดแผล/ห้ามเลือด
ไม่
การกดห้ามเลือด
ทำแผล
การดามกระดูก
ไม่
เฝือกดาม/ไม้ดาม/ sling
เฝือกดามคอและกระดานรองหลังยาว
เฝือกหลังและคอ (KED)
ช่วยฟื้นคืนชีพ
ไม่ได้ทำ
ทำ
ผลการดูแลรักษาขั้นต้น
ไม่ยอมให้รักษา
ทุเลา
คงเดิม/คงที่
ทรุดหนัก
เสียชีวิต ณ จุดเกิดเหตุ
เสียชีวิต ขณะนำส่ง
นำส่งห้องฉุกเฉินโรงพยาบาล* โรงพยาบาลสมุทรสาคร
รพ.รัฐ
รพ.เอกชน
เหตุผล
เหมาะสม/สามารถรักษาได้
อยู่ใกล้
มีหลักประกัน
เป็นผู้ป่วยเก่า
เป็นความประสงค์ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
ผู้สรุปรายงาน -
รหัส -
ระดับการคัดแยก (ER Triage)
แดง (วิกฤติ) L1, L2
เหลือง (เร่งด่วน) L3
เขียว (ไม่รุนแรง) L4
ขาว (ทั่วไป) L5
ดำ (รับบริการสาธารณสุขอื่น) ไม่ใช่ผู้ป่วย
ทางเดินหายใจ
ไม่จำเป็น
ไม่ได้ทำ
ทำและเหมาะสม
ทำแต่ไม่เหมาะสม ระบุ -
การห้ามเลือด
ไม่จำเป็น
ไม่ได้ทำ
ทำและเหมาะสม
ทำแต่ไม่เหมาะสม ระบุ -
การดามกระดูก
ไม่จำเป็น
ไม่ได้ทำ
ทำและเหมาะสม
ทำแต่ไม่เหมาะสม ระบุ -
ชื่อผู้ประเมิน -
ตำแหน่ง
แพทย์
พยาบาล
อื่น ๆ -
ส่งแบบบันทึกกลับมาที่สำนักงานระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินประจำจังหวัดก่อนวันสิ้นเดือนนั้น